ADEPO 06

Adhésions

Je soussigné(e) :

Souhaite adhérer à l'Association de Défense des Polyhandicapés (ADEPO 06)
et règle la cotisation de 16 Euros.

Je suis père ou mère d'une personnes polyhandicapée :
OUI NON

PERSONNE MORALE (Société):

Mr Mme
Nom :
Représentant de l'Association ou de l'organisme :
Nom :
Adresse :			Fax
Tél :			Email :

Souhaite adhérer à l'Association de Défense des Polyhandicapés (ADEPO 06)
et règle la cotisation de 80 Euros.

Je verse un don supplémentaire de : Euros

Règlement en espèces, par chèque:

A l'ordre :	ADEPO 06
A l'adresse :	ADEPO 06 Les Mirandoles Bat B2 69 Chemin de l'Aubarede 06110 LE CANNET

Règlement à envoyer avec le bulletin imprimé et précédemment rempli .
Votre inscription sera effective dès la réception du règlement.